姓名：周*荷 性别：女 年龄：7岁 籍贯：桂林 职业：无 婚姻：无 民族：汉

住址：穿山乡、黄莺岩

入院日期：2004年10月11日上午10时15分

记录时间：2004年10月11日10时15分

病史叙述：家属代诉 可靠程度：供参考

主诉：左手示、中、环指外伤术后2个月

现病史：家属代诉患儿因左手示、中、环指外伤术后坏死于04.8.30～04.9.27在我科院治疗，本想予行截指手术治疗，但患者自动出院。环指坏死境界已清楚，肿胀消褪，患指有臭味，为求诊治二次入院。伤后以来患者精神、睡眠、饮食尚可，二便正常，体重未见明显减轻，余系统目前未见明显异常。

既往史：平素体健，否认有高血压病史，否认有心脏病史，否认有糖尿病史及肾病史，否认结核及肝炎病史，否认有药物过敏史，有手术病史，预防接种史具体不祥。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥病史。

消化系统：无反酸、暧气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。

泌尿系统：无面色苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。

血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

代谢内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史、性格 智力、皮肤、性欲无明显改变。

神经系统：无意识障碍、记忆改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

关节及运动系统：左手背部掌指关节处横行伤口，涉及中、环三指远端，三指发黑、坏死、有臭味，三指活动障碍、感觉障碍、余关节无疼痛、红肿、活动障碍。

个人史：出生生长于原籍，否认长期外地居住史，末到过流行病疫区，个性开朗，无重大精神创伤史，无烟酒不良嗜好。

家族史：父母健在、否认有家族遗传病史。

体 格 检 查

一般情况：T:37.1℃ P98次/分 R20次/分 BP110/75 HR20次/分。发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。

皮肤粘膜：温度正常、滋润、弹性适中，无出血点，蜘蛛痣，皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结肿大。

头颅及其器官：

头颅：头颅无畸形、无压痛、无肿大、头发黑色、有光泽、分布均匀

眼：眉毛无脱落，无压痛无倒睫，眼睑无下垂，无水肿及内外翻，结膜无充血及滤泡巩膜末见黄染，角膜透明，瞳孔大小正常，对光反射、调节反射灵敏。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇发绀，牙齿毗邻整齐，无龋齿，无异常分泌物，声音无嘶哑，腺体无肿大。

颈部：颈软、末见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大

胸部：

胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房无松弛，无硬结，无皮下捻发感。

肺脏：

望诊：呼吸运动两侧均等，呼吸较浅，节律规则。

触诊：呼吸运动无减小及增宽，两侧均等，语音震颤，两侧对称，无胸膜摩擦感。

扣诊：两肺清音，右肺下界在右锁骨中线，腋中线及肩胛线出分别为5、7、10肋间，两肺下界移动度3cm。

听诊：末闻及异常呼吸音，末闻及干、湿啰音，两侧听觉语颤，无明显增强或减弱。

心脏

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋外1.5cm处最明显，末见心脏搏动。

触诊：心尖博动位置同上，无抬举感，莫触及震颤及心包摩擦感。

扣诊：心浊音界如下表（锁骨中线距前上中线8.5cm）

右/cm 肋间 左/cm

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 5

4 Ⅳ 6

1 Ⅴ 9

听诊：心率98次/分，节律整齐，心音强弱规则，末闻及心包摩擦音，末闻及异常开瓣音。

血管检查：桡动脉搏动两侧均等，无脉搏短绌，脉率98次/分，末见毛细血管搏动，末见抢击音及杜氏双重音。

腹部

望诊：无隆起，末见腹壁静脉曲张，末见胃肠蠕动波。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛，末扪及腹壁肿块，肝脾末及。

叩诊：腹中部鼓音，无移动性浊音，双肾区，肝区无叩痛。

听诊：肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外瘘，脱肛，外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱及四肢：左手背部掌指关节处横行伤口，涉及示、中、环指三指远端，三指发黑坏死，有臭味，三指活动障碍，感觉障碍，余关节无红，活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经反射：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝跟腱反射均正常，克氏征布氏征及巴氏征阴性。

辅 助 检 查

血常规（－）、尿常规（－） 生化：BUN2.24mmol/L

摘 要

患者周韦荷，女，7岁，因左手示、中、环指外伤术后2月入院；查：T:37.1℃ P98次/分 BP110/75 HR20次/分发育正常，营养中等，自动体位，神清，查体合作，皮肤及粘膜无黄染，表浅淋巴结莫扪及肿大，头颅五官无畸形，颈软，甲状腺无肿大，胸廓外观无畸形，两肺触觉语颤相等，两肺清音，呼吸音清，末闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，莫触及震颤，心浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，末触及异常肿块，肠鸣音正常，脊柱无畸形，左手背部掌指关节处横行伤口，涉及示、中、环指三指远端，三指发紫、发黑、坏死，有臭味，三指活动障碍，感觉障碍，余系统无特殊，辅检：血常规（－）、尿常规（－） 生化：BUN2.24mmol/L