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妇产科示范病例1

发布日期:2020-06-01    作者:妇产科学教研室     来源:妇产科学教研室    

姓名:XXX 性别:女 年龄:30 籍贯:XX

职业:干部 住址:XXXXXXXXX

入院日期:2002年8月6日 记录日期:2002年8月6日

病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠

主诉:停经8月余,下肢水肿2个月,加重2周。

现病史:平素月经规律,5/30天型。末次月经2002年1月4日,预产期2002年10月11日。停经40余天时,出现恶心、呕吐、乏力等早孕反应,程度中等,未曾治疗,至停经3个月时自行好转。孕早期未患病,未用药,未接触放射线。停经4个半月时,始觉胎动,活跃至今。2个月前无明显诱因双下肢出现水肿,呈凹陷性,起初休息后可略缓解,2周前水肿加重,休息亦不缓解,压之呈凹陷型。妊娠中晚期无头痛、头晕、无眼花、视物不清、无腹痛、腹胀,无阴道流血、流液,今日行产前检查,发现血压增高,尿蛋白(++)。患者孕期饮食、睡眠尚可,大小便正常。

既往史:否认肝炎、结核史,否认高血压、肾病史,否认手术、外伤史。否认青霉素、链霉素过敏史。

月经史:13岁5/28-30,2002-1-4,经量中等,无血块,无痛经。

婚育史:25岁结婚,丈夫体健,非近亲结婚。孕2产0,1998年曾行人工流产1次。

家族史:家族中无高血压、糖尿病患者,无其他遗传性疾病患者。

个人史:无烟酒嗜好。

体格检查

T36.80C P88次/分 R20次/分 BP170/100mmHg

神志清晰,步入病房,自主体位,查体合作。无明显贫血貌。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,耳、鼻无异常分泌物,口唇无发绀,颈静脉无怒张。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及病理性杂音。腹膨隆,纵产式腹腔。腹软,全腹无压痛,肝脾肋下未触及。无移动性浊音,肠鸣音正常,为6次/分。双下肢(+),压之呈凹陷性。

产科检查:宫高30cm,腹围87cm,胎位LOA,胎心率148次/分,先露:胎头,未入盆。

实验室剂器械检查

血常规:WBC8.3X109/L RBC3.35X1012/L Hb136g/L 血细胞比容(HCT)0.38

尿常规:葡萄糖(-)蛋白质(+ +) 上皮细胞1~2个/HP

24小时尿量1200ml,24小时尿蛋白定量:6.78g/24h

肝功能:TP61g/l ALB34 g/l

肾功能:UA4.38umol/L,Cr65 umol/Lurea:4.83mmol/L

凝血三项PT10.8s,APTT31.5s,FIB3.25g/L.

B超:妊娠单胎,头位,LOA,双顶径(BPD)7.8cm,股骨长度(FL)5.7cm,羊水深度4.6CM,羊水指数14,胎盘成熟度II级早

NST:有反应型。

初步诊断:XXXXX

住院医生:胡XX

思考问题:

1、本病的诊断是什么?诊断依据有哪些?还需要做哪些辅助检查?

2、本病应该如何治疗?

(责任编辑:管理员)