姓名：刘*藩 性别：男 年龄：60岁 籍贯：桂林 职业：干部 婚姻：已 民族：汉

住址：桂林水文大众勘察院

电话：38*****

入院日期：2004年10月6日上午11时15分

记录时间：2004年10月6日13时0分

病史叙述：患者 可靠程度：可靠

主诉：反复腰腿痛8年加重10天

现病史：患者主诉8年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴诱下肢，臀部胀痛，影响行走，休息后好转，活动后加剧，无双下肢麻木，曾在我院门诊治疗，予理疗等对症治疗后好转，2年前出现腰部疼痛，右足趾麻木，1年前又出现上述症状，伴右膝疼痛，曾在我院住院治疗，予活血化瘀等治疗后好转出院，10天前又出现腰部疼痛，难以忍受，弯腰困难，右足趾麻木， 来我院就诊，门诊以 腰椎间盘突出症2₄滑脱收入院。患者自发病以来，无消瘦，饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史：既往有坐骨神经痛病史，无肝炎，结核病史，有磺胺过敏史，无手术，外伤史，预防接种史不详，余系统回顾未见异常。

个人史：出生生长于原籍，，未到过疫区，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好。

家族史：否认有家族遗传病史。

体 格 检 查：

T:36.4℃ P90次/分R20次/分 BP110/75 HR20次/分。发育正常，营养中等，神清，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结末触及肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等等等圆，对光反射存在，耳鼻无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，末闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤，心界不大，心率90次/分，律整。各瓣膜听诊区末闻及杂音。腹评软，无压痛及反跳痛，肝脾末触及，无移动水浊音，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。肛门外生殖器末检，脊柱无畸形，L₃－S₁椎间压痛，椎体旁压痛，弯腰受限，侧弯可，右臀部，骶髂关节无压痛，右宽关节活动正常，右下肢直腿抬高试验（－）4字征（－），托马斯征（－）右足足趾背伸肌力减弱。右足趾感觉麻木，膝腱反射，跟腱反射正常。

辅助检查

1.腰椎CT（2003年，我院门诊）L₃/L₄椎间盘膨出症

2. L₄/L₅椎间盘中央右侧旁突出，与周围组织粘连可能

3. L₅/S₁椎间盘中央型图出并钙化

4.L₄轻度前移

5.腰椎退行性变